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[中医草药] 认识:中草药毒性

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发表于 2010-3-11 00:54:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、中医药学对中草药毒性的定义
  中医药学对中草药毒性的认识有广义和狭义之分。广义中草药毒性泛指一切中草药的作用或中草药的偏性。中医药学认为中药的毒性具有普遍性,凡是药物都是有毒的。张景岳明确指出:“药以治病,因毒为能,所谓毒者,以气味之有偏也。盖气味之正者,谷食之属是也,所以养人之正气。气味之偏者,药饵之属是也。所以祛人之邪气。其为故也,正以人之为病,病在阴阳偏胜耳。欲救其偏,则唯气味之偏者能之,正者不及也……是凡可避邪安正者,均可称为毒药”。狭义的毒性指药物对人体的毒害性,即指服用后容易引起毒副反应的中草药。隋代巢原方在《诸葛亮病源候论·卷二十六》中所言:“凡药物云有毒及有大毒者,皆能变乱,于人为害,亦能杀人”。我国历代本草及现行国家药典将部分药物标明“大毒”、“有毒”、“小毒”,而对一般药物不注明是否有毒,即是根据狭义的中草药毒性而限定的。

二、产生中草药毒性的原因
  虽然中草药因其毒副作用小而深受广大患者的喜爱,然而不可否认的是目前有关中草药毒性的报道愈来愈多。引起中草药毒性的原因较为复杂,归纳起来有以下几个方面:1缺乏对中草药毒性的认识。特别是目前许多江湖医生打着偏方、验方的旗号,迎合许多慢性患者急于将慢性病治愈的心理,滥用中草药治疗各种疾病。2随意加大药物剂量。各种药物都有一定的剂量范围,剂量过大,超出人体的耐受极限,必然产生毒副反应。如关木通的的常用量为3~9克,在目前国内报道因服用关木通导致急性肾功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中,所服木通的用量分别为60~66克5例,120克1例,200克1例,25克连服10剂1例。3药物名称的混淆。如木通有关木通(马兜铃科)及川木通(毛莨科)之分,具有肾毒性的是关木通,但一般药店对木通不加特殊说明。又如汉防己(粉防己)为防己科植物防己的干燥根,无肾损害。而广防己(木防己)为马兜铃科植物含马兜铃酸成分,有可能造成肾间质损害。4长时间服药。长时间服用同一种中草药也可能导致肾毒性。如最近笔者所在医院肾内科病房收治了一例长期口服中药“龙胆泻肝丸”导致慢性肾间质损害的患者,最终进入慢性肾功能不全尿毒症期,从病史、症状及化验检查分析,笔者高度怀疑为中草药肾损害(因患者肾脏已经萎缩,无法进行肾活检证实)。5不合理的中西药并用。中西药合用如组方合理可收到良好的治疗效果,但也有可能产生毒副作用,如1990~1992年,比利时有105名妇女在同一诊所服用了一种叫“苗条丸”(主要成分为芬氟拉明、安菲拉酮、防己、厚朴等)的减肥药1~2年后,其中有近70人进入慢性肾为功能不全尿毒症期,靠血液透析或肾移植维持生命,就不能排除此因素。6药证不符。如人参用于正常人,少量可以适应,长期大量应用则会致病。7配伍不当。如违反中药“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌。8其他如药物制作工艺的粗糙等。

三、中医克服中草药毒性的方法
  中医药基于对中草药毒性的认识,采取了许多行之有效的办法以控制中草药的毒性,常用的方法有:1辨证用药。通过四诊合参,辨明病因、病机。然后确定治则、方药,以减少药不对证所致的毒副作用,中医的辨证用药是保证用药安全的有效方法之一。2讲究组方配伍。中药组方严格按“君、臣、佐、使”的原则,方中既有治疗主证的君药,又有协助君药治疗主证的臣药,特别是方中还有辅助君药治疗兼证或减轻君药毒副作用的佐药及引经与调和诸药的使药。中药“君、臣、佐、使”的组方原则为减少中药的毒副作用提供了一条有效途径,大部分方剂配伍得当可减少有毒中草药的毒性或改变有毒中草药成分在体内的存在状况。如二陈汤中以生姜制半夏之毒。3正确炮制减毒。在中医药的长期实践过程中,积累了许多减毒增效、转变药性的炮制方法和经验,并形成了中医学的一重要分支学科——中药炮制学。正确的炮制方法可减轻中草药的毒副作用,此乃中医药的一大特色。4控制用药剂量。一般来讲,药物的剂量和其毒副反应的程度有直接关系,“中病即止”是前人保证用药安全的重要原则。在现代中药药理中更是明确提出了“极量”或“临界量”准确界限。5改变煎药方法。通过不同的煎药方法如先煎、后下、溶化(烊化)、另炖或另煎、冲服等,达到增强中草药的疗效、减轻中草药的毒副作用的目的。  

四、中医药对中草药毒性认识的某些局限性
  中医药不但不否认中草药的毒性,而且对中草药的毒性问题有深刻的认识。我国第一部中药专著《神农本草经》载药365种,就是按药物的有毒无毒、养身延年及祛邪治病的不同,分为上、中、下三品。以后代历本草虽不再采用“三品”分类法,但在具体的药物上均有有毒无毒的药性说明,并记载了各种药物适应症、炮制方法、临床经验,并总结出配伍用药的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌及服药禁忌等注意事项,在目前的国家药典中,除一般无明显毒副作用的药物外,将有毒的药物按三级划分,分别注明为“小毒”、“有毒”、“大毒”,有些药物还特别注明了其肾毒性及肝毒性等。
  然而,对中草药毒性的认识还存在某些局限性,主要表现在:1目前国家药典中虽然对有毒中药分别注明为“小毒”、“有毒”、“大毒”和“无毒”四类,但其数据的界定大都未在GLP(药品非临床研究质量管理规范)条件下、未按SOP(标准操作规程)规范进行严格的实验结果而得出的结论,因而,所谓“无毒”中药可能有一定的毒性。2中药化学成分复杂,作用部位不太明确,而复方中药的成分、作用部位及途径更加复杂,因而对大多数有毒中草药的作用机制至今不清楚。3中医虽然对诸如乌头、斑蝥等有毒中草药的认识较清楚,古往今来善用有毒中草药者也很多。如张仲景善用附子、乌头、巴豆之峻。近代医家用毒性中草药治疗白血病、恶性肿瘤及艾滋病等,但对某些较常用中草药,如含有马兜铃酸成分的中草药的肾毒性问题,尚缺乏深入的认识。因而从某种意义讲,中草药毒性问题提出是对中草药毒副作用深入观察和研究的结果,应该说是认识上的一种进步。  

五、中医药如何面对挑战
  中草药毒性问题的提出,应该说给中医药的发展提出了挑战,甚至可能对中医药的发展带来不利影响。中医界必须有一个正确的认识,应重视它、研究它并最终科学地认识它。笔者认为药物有毒并不可怕,在临床上,有些药物如抗生素中的氨基糖甙类等,其肾毒性及耳毒很明显,但由于其毒副作用已为临床所熟悉并得到了应有的重视,因而得到了有效的防范,可怕的是对药物的毒性缺乏正确的认识甚至根本就没有认识,如20世纪60年代发生的“四环素牙”事件。从这个意义上讲,中草药毒性问题的提出,有助于消除中药无毒的观念,防止不合理使用中草药,如长时间用药、大剂量用药、违背中医炮制配伍规则及重复用药,特别是滥用所谓“偏方”、“秘方”等中草药有积极的作用。从一定意义上讲,更加有利中医药的发展。加强对中草药毒性问题的研究,重点包括:1流行病学调查、有毒性中草药的药物选择,特别是以前认为“无毒”,但随着时代的发展它的某些毒性被初步认识,如关木通的肾毒性问题。2建立符合GLP中药非临床安全评价中心。在GLP的条件下对药典记载的有毒中草药的概念进行毒理学阐明,包括有毒中药的毒性作用机理、用药剂量、有毒成分的含量测定等,并在GLPT条件下按SOP操作规范规定出大毒、小毒及有毒或最大药量范围。在GLP条件下确立每种有毒中草药的主要毒性成分及次要成分,以及这些物质在体内可能的存在状态和作用的靶器官等诸多方面。3建立科学的中草药毒性的临床诊断标准、中草药毒性的临床治疗及强化中药新药开发过程中急、慢性毒理实验的研究等。在产生中草药毒性的诸多因素中,长时间、大剂量服药是其中重要的一个方面。然而在临床过程中,据笔者临床所见,对一些常见病如感冒、外感咳嗽等,用药时间可能不会太长、药量亦不会太大,患者发生中草药毒性的机会也不太多。但对一些慢性疑难病如慢性肾炎、尿毒症、慢性肝炎、肝硬化、恶性肿瘤等,特别是对一些顽症采用所谓“以毒攻毒”的中草药治疗的病人,由于中药治疗没有明确的时间期限,患者可能长时间、大剂量服药,因而不可避免地增加药物的毒性,应当引起高度重视
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